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• 認識痾血：原因、症狀與診斷

什麼是痾血？

痾血（Hemoptysis）在醫學上定義為從呼吸道經由口腔咳出血液或帶血痰液的症狀。這種血液通常來源於氣管、支氣管或肺部實質組織，其特徵是咳出的血液多呈鮮紅色且帶有泡沫，這是由於血液與空氣在呼吸道中混合所致。根據香港胸肺基金會2022年的統計數據，香港每年因痾血就診的案例約佔胸肺科門診總量的3-5%，其中約15%屬於需要緊急處理的嚴重病例。

臨床上必須嚴格區分痾血與嘔血（Hematemesis）的差異：

• 來源不同：痾血源自呼吸系統，嘔血則來自消化系統
• 外觀特徵：痾血多呈鮮紅色且含氣泡，嘔血常為暗紅色或咖啡色
• 伴隨症狀：痾血前常有喉嚨發癢、胸悶感，嘔血前則多伴隨噁心、上腹不適
• 酸鹼值：痾血呈鹼性反應，嘔血因混合胃酸而呈酸性

值得注意的是，部分患者可能難以準確判斷出血來源，此時應詳細記錄血液顏色、量、性狀及伴隨症狀，這些信息對醫師的鑑別診斷至關重要。輕微的痾血可能僅表現為痰中帶血絲，而嚴重者可能咳出大量純血液，後者屬於醫療急症需立即處理。

痾血的常見原因

痾血的形成機制主要涉及呼吸道血管破裂或滲出性病變，根據香港胸肺學會的臨床資料，常見原因可分為以下幾類：

呼吸道感染

急性支氣管炎和肺炎是導致輕度至中度痾血最常見的原因。當病原體（如細菌、病毒）侵襲呼吸道黏膜時，會引起局部充血、水腫和微血管破裂。根據香港衛生署2023年數據，因呼吸道感染引發的痾血病例約佔總數的40%，其中肺炎鏈球菌感染佔比較高。嚴重感染可能導致組織壞死和較大量出血，特別是當感染波及肺動脈分支時。

肺結核

結核桿菌感染引起的肺部壞死性病變是痾血的重要病因。香港作為結核病中度負擔地區，根據衛生防護中心資料，2022年共錄得3,516宗結核病新症，其中約25%患者出現痾血症狀。肺結核導致的痾血通常源於三種機制：空洞性病變侵蝕血管、支氣管黏膜潰瘍形成，或繼發性支氣管擴張。

支氣管擴張症

這種慢性呼吸道疾病特徵為支氣管永久性異常擴張，伴隨黏液清除功能受損和反覆感染。香港瑪麗醫院的研究顯示，本地支氣管擴張症患者中約50-70%會經歷至少一次痾血發作。擴張的支氣管壁血管扭曲增生，加上慢性炎症使血管脆性增加，輕微咳嗽即可能導致破裂出血。

肺癌

肺部惡性腫瘤是痾血的重要警示信號。香港癌症資料統計中心數據表明，2021年肺癌新症達5,575宗，其中約30%患者以痾血為首發症狀。腫瘤直接侵蝕血管、壞死組織脫落或腫瘤新生血管破裂均可導致出血。值得注意的是，長期吸煙者若出現痾血，應高度警惕肺癌可能性。

其他原因

肺栓塞、自體免疫疾病（如韋格納肉芽腫、紅斑狼瘡）、肺動靜脈畸形、胸部外傷、凝血功能障礙等也可能引起痾血。香港威爾斯親王醫院的研究顯示，約5-10%的痾血病例屬於這些相對少見的原因。

痾血的症狀

痾血的臨床表現具有高度異質性，準確描述症狀特徵對病因判斷至關重要。

血量、顏色與性質

出血量可從微量血絲到大量咯血（定義為24小時內超過600毫升）。根據香港急症科醫學會分類標準：

• 輕度痾血：每日少於20毫升，表現為痰中帶血絲或血點
• 中度痾血：每日20-200毫升，可明顯見到血液與痰液混合
• 重度痾血：每日超過200毫升，可能威脅生命

血液顏色可提供重要診斷線索：鮮紅色通常表示活動性出血；暗紅色可能來自陳舊性血塊；鐵鏽色痰常見於肺炎鏈球菌肺炎；粉紅色泡沫痰則提示肺水腫。痰液性質也具鑑別意義：黏稠膿痰伴血多見於感染；大量惡臭痰帶血可能提示肺膿腫。

伴隨症狀

痾血常伴隨其他呼吸道或全身性症狀：

• 咳嗽：持續性乾咳常見於早期肺癌或支氣管內病變；帶痰咳嗽多見於感染性疾病
• 胸痛：局部固定性胸痛可能提示肺癌或肺炎；胸膜性胸痛（呼吸加重）常見於肺栓塞或胸膜炎
• 呼吸困難：急性發作見於大量出血導致氣道阻塞或肺栓塞；慢性進行性呼吸困難可能與慢性肺部疾病相關
• 全身症狀：發熱、夜間盜汗、體重減輕常伴隨感染或惡性腫瘤

香港胸肺科醫生強調，記錄症狀的時序關係非常重要，例如先咳嗽後痾血多為呼吸道來源，而先感噁心後出血則可能為消化系統來源。

痾血的診斷方法

對痾血患者進行系統性評估是確定病因和制定治療方案的基礎。香港醫療機構通常採用階梯式診斷策略：

病史詢問與身體檢查

詳細的病史採集是診斷的第一步，包括：出血量、持續時間、誘發因素、既往疾病史（特別是結核病、支氣管擴張）、吸煙史、職業暴露史（如石棉、矽塵）及藥物使用史（特別是抗凝血劑）。身體檢查應重點關注生命體徵、呼吸音異常（囉音、喘鳴）、杵狀指（提示慢性缺氧）及皮膚黏膜出血點（可能顯示系統性疾病）。

痰液檢查

痰液檢查是基礎且重要的實驗室檢查，包括：

• 常規檢查：觀察顏色、性狀、量
• 微生物學檢查：革蘭氏染色、抗酸染色（檢測結核菌）、細菌培養
• 細胞學檢查：檢測惡性細胞，對肺癌診斷特異性高但敏感度有限

根據香港病理學中心的數據，痰液細胞學檢查對中央型肺癌的檢出率可達60-70%，但對周邊型肺癌僅20-30%。

胸部X光檢查

胸部X光是評估痾血的初步影像學工具，可檢測明顯的肺部腫塊、浸潤影、空洞性病變或大量積液。然而，香港放射科醫學會指出，約20-30%的痾血患者胸部X光可能表現正常，特別是當病灶被縱隔或橫膈膜遮擋時。

電腦斷層掃描（CT）

胸部CT，特別是高分辯率CT（HRCT），已成為痾血評估的標準影像學檢查。CT能清晰顯示：

• 支氣管擴張的形態和分布
• 微小肺結節或早期肺癌
• 肺動靜脈畸形
• 支氣管內微小病灶

香港的研究顯示，CT對痾血病因的診斷準確率達80-90%，遠高於常規X光檢查。增強CT還能評估血管異常和肺栓塞。

支氣管鏡檢查

支氣管鏡是直接可視化檢查氣道內部的金標準方法，特別適用於：

• 活動性出血的定位
• 獲取組織活檢（對腫瘤和肉芽腫性疾病診斷至關重要）
• 進行介入治療（如電凝、雷射止血）

香港胸肺科醫生通常根據病情選擇軟式或硬式支氣管鏡。對於大量活動性出血，硬式支氣管鏡能提供更好的氣道控制和吸除能力。根據香港伊莉莎白醫院的數據，支氣管鏡對痾血病因的總體診斷率約70-80%。

何時應該就醫？

痾血作為一種可能預示嚴重疾病的症狀，何時尋求醫療協助至關重要。

大量痾血的危險性

大量痾血（定義為24小時內超過200毫升或單次超過100毫升）屬於內科急症，死亡率可達5-25%。主要危險來自：

• 窒息：血液淹沒氣道導致缺氧
• 失血性休克：快速大量失血引起循環衰竭
• 肺部感染：血液在肺泡內成為細菌培養基
• 呼吸衰竭：肺泡彌散功能受損

香港急症醫學指南建議，任何大量痾血患者應立即送往設有加護病房和胸外科的醫院。初期處理包括：患側臥位（若已知出血側）、高流量氧氣、建立靜脈通路及準備緊急輸血。

持續或反覆痾血的警訊

即使出血量不大，以下情況也應及時就醫：

• 痾血持續超過一週
• 反覆發作的痾血，即使每次量少
• 伴隨無法解釋的體重減輕、持續咳嗽或胸痛
• 40歲以上吸煙者出現任何程度的痾血
• 有肺癌家族史者出現痾血
• 合併發熱、夜間盜汗等全身症狀

香港衛生署建議，對於高風險人群（如長期吸煙者、有職業暴露史者），即使是一次輕微的痾血也應進行徹底檢查。早期診斷和治療可顯著改善預後，特別是對於潛在的惡性疾病。

總體而言，痾血是一個不應忽視的重要症狀。通過系統性的評估和適當的檢查，大多數痾血的原因可以被確定並得到相應治療。香港醫療系統提供了從基層醫療到專科治療的完整服務鏈，確保患者能獲得及時且適當的醫療照護。